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Le stade 4 de Norwood marque le moment où l’alopécie androgénétique cesse d’être un problème discret pour devenir un phénomène que la plupart des gens remarquent au premier coup d’œil. La ligne frontale et le sommet de la tête sont désormais clairement touchés, même si une bande de cheveux les sépare encore, ce qui distingue précisément ce stade des stades plus avancés de l’échelle. C’est souvent à ce stade que les hommes prennent enfin rendez-vous pour une consultation, non pas parce que la perte de cheveux vient de commencer, mais parce qu’elle a finalement atteint un point où le coiffage seul ne suffit plus à la dissimuler.
Qu’est-ce que la calvitie de type 4 selon l’échelle de Norwood ?
Le type 4 de Norwood correspond à une récession profonde et bien établie au niveau des deux tempes, formant un M ou un U prononcé à l’avant, ainsi qu’une zone distincte d’amincissement ou de calvitie au sommet du crâne. Il est essentiel de noter que ces deux zones ne se sont pas encore rejointes : une bande de cheveux traverse toujours le sommet du cuir chevelu, reliant l’avant à l’arrière, ce qui constitue la seule caractéristique permettant de distinguer le type 4 de Norwood du type 5 de Norwood et des stades plus avancés.
La mèche frontale, cette petite touffe de cheveux qui persiste souvent en plein centre de la ligne frontale même lorsque les tempes se dégarnissent, est généralement encore présente à ce stade, bien qu’elle paraisse généralement nettement plus clairsemée qu’auparavant. Historiquement, certaines anciennes approches chirurgicales consistaient à retirer purement et simplement cette mèche et à faire progresser la ligne frontale vers l’avant grâce à des techniques d’excision ou de lambeaux cutanés. Ces méthodes sont aujourd’hui largement tombées en désuétude, car elles ont tendance à produire un résultat hétérogène et moins naturel, sans réellement restaurer la densité perdue ; les cliniques réputées y ont d’ailleurs rarement recours, leur préférant la greffe capillaire.
En quoi le type 4 de Norwood diffère-t-il des types 3 et 5 ?
Par rapport au type 3 de Norwood, le type 4 se caractérise par un recul nettement plus marqué au niveau des tempes, ainsi que par une calotte qui présente désormais un éclaircissement manifeste, et non plus seulement des signes précurseurs. Par rapport au type 5, la principale différence réside dans la bande de cheveux qui relie les deux côtés au sommet de la tête : dans le type 4 de Norwood, elle est plus fine et moins dense qu’auparavant, mais elle est toujours présente, tandis que dans le type 5, elle s’est rétrécie jusqu’à ne former qu’une bande clairsemée avant de disparaître complètement au type 6 de Norwood.
Cette bande de liaison ne sert pas uniquement à des fins de classification. C’est précisément grâce à sa présence que le type 4 de Norwood reste un stade relativement favorable à un traitement chirurgical : les zones frontale et pariétale peuvent chacune être planifiées et traitées tant que la structure est encore raisonnablement intacte, ce qui permet de s’appuyer sur des repères naturels pour orienter la conception, plutôt que de se retrouver face à une zone de calvitie continue ne présentant plus aucun repère naturel.
Quelles sont les causes de l’apparition du type 4 de Norwood ?
Ce mécanisme est le même à l’origine de chaque stade de l’alopécie androgénétique : la dihydrotestostérone (DHT) agit sur les follicules génétiquement prédisposés, raccourcissant progressivement leur phase de croissance et allongeant leur phase de repos, jusqu’à ce que les cheveux qu’ils produisent deviennent de plus en plus fins et courts. À terme, certains follicules cessent complètement de produire un cheveu visible, non pas parce que le follicule a disparu, mais parce qu’il ne reste plus qu’un poil vellus miniaturisé, trop fin et trop court pour atteindre la surface du cuir chevelu. C’est pourquoi l’amincissement des cheveux constitue souvent un meilleur signe avant-coureur que les zones de calvitie visibles ; en effet, lorsqu’une zone de calvitie devient évidente, environ la moitié des cheveux de cette zone ont peut-être déjà disparu.
La génétique reste le facteur prédominant, hérité de l’un ou l’autre des parents. L’âge influe sur le moment où ce phénomène devient visible, sans pour autant en être la cause directe. Il est également utile de savoir que d’autres affections, tels que l’effluvium télogène, l’alopécie areata, l’alopécie de traction, le psoriasis du cuir chevelu ou encore les troubles thyroïdiens et nutritionnels, peuvent se superposer à ce tableau clinique ou en imiter certains aspects. C’est pourquoi une perte de cheveux soudaine, par plaques ou accompagnée de symptômes mérite un examen approfondi, plutôt que de supposer qu’il s’agit simplement d’une progression du type 4 de Norwood.
Le type 4 de Norwood évolue-t-il toujours davantage ?
Ce n’est pas nécessairement le cas, même si, en l’absence de traitement, on observe souvent, avec le temps, un amincissement progressif de cette bande de cheveux. La vitesse de progression varie considérablement d’un individu à l’autre en fonction de la génétique, de l’âge et du moment où le traitement est mis en place. Certains hommes restent stables au stade 4 de Norwood pendant des années ; chez d’autres, on observe que les zones frontale et pariétale continuent de se rapprocher. C’est précisément en raison de cette imprévisibilité que le suivi photographique et la réévaluation périodique revêtent davantage d’importance à ce stade qu’un simple examen visuel ponctuel.
Options thérapeutiques pour le type 4 de Norwood
Le traitement médicamenteux reste un point de départ judicieux pour toute personne dont la calvitie est encore en phase active, car la préservation de la bande de liaison et des cheveux situés autour des deux zones traitées permet de garantir le résultat à long terme de toute intervention chirurgicale future. La finastéride par voie orale et le minoxidil topique sont les traitements dont l’efficacité est la mieux étayée par des données scientifiques, et le fait de les commencer avant ou parallèlement à une greffe, plutôt qu’après seulement, tend à produire un résultat global plus stable. La thérapie PRP est parfois ajoutée pour favoriser la santé des follicules pendant cette période également.
Du point de vue chirurgical, le stade 4 de Norwood est véritablement l’un des plus gratifiants à traiter, car les deux zones sont bien délimitées et la zone donneuse est généralement encore très riche. Les techniques FUE ou DHI permettent de reconstruire la ligne frontale et d’apporter une densité significative au sommet de la tête dans le cadre d’un même plan global, le nombre de greffons s’échelonnant généralement entre 2 500 et 4 000, en fonction de l’étendue de la zone à couvrir dans chaque zone et de la quantité de cheveux natifs restant dans la bande de liaison. La priorité est généralement accordée à la zone frontale, car c’est elle qui a le plus d’impact visuel dans l’encadrement du visage ; la couronne est quant à elle traitée soit lors de la même séance, soit lors d’une séance suivante, en fonction de la disponibilité des cheveux donneurs.
L’âge reste un facteur pertinent, même à ce stade plus avancé. Un homme d’une vingtaine d’années qui vient d’atteindre le stade Norwood de type 4 est un cas différent de celui d’un homme d’une trentaine d’années dont l’évolution est stable à ce stade depuis des années ; le premier nécessite une discussion plus approfondie sur l’ampleur que pourrait encore prendre la calvitie avant de recourir à des greffons, tandis que le second est souvent un candidat idéal et prévisible pour un plan de traitement complet.
« C’est généralement avec le type 4 de Norwood que je peux avoir l’entretien le plus complet avec un patient : les deux zones sont visibles, la bande de jonction nous en dit long sur l’état de la zone donneuse, et il reste encore suffisamment de structure pour concevoir une solution adaptée plutôt que de partir d’une page blanche. Ce sur quoi je reviens toujours, c’est l’ordre des étapes : quelle zone est la plus importante pour cette personne en particulier, et comment protéger ce qui reste de ce pont pendant que nous intervenons. »
Quand faut-il consulter un spécialiste ?
Il est recommandé de prendre rendez-vous dès que l’amincissement frontal et celui de la couronne sont clairement visibles simultanément, car c’est précisément cette combinaison qui caractérise ce stade et qui bénéficie le plus d’un plan de traitement coordonné plutôt que fragmentaire. Il est recommandé de consulter plus tôt si la perte de cheveux est apparue soudainement, si elle présente un aspect irrégulier plutôt que symétrique, ou si elle s’accompagne de douleurs au cuir chevelu, de desquamation ou de rougeurs, car ces signes indiquent un diagnostic différent de celui de l’alopécie androgénétique. Une évaluation appropriée, comprenant un examen objectif de la densité de la zone donneuse et de l’étendue de la bande de liaison restante, est ce qui permet de transformer une auto-évaluation de type 4 selon l’échelle de Norwood en un véritable plan de traitement coordonné.
Foire aux questions
Le type 4 de Norwood est-il considéré comme une perte de cheveux sévère ?
Il s’agit d’un stade modéré plutôt que d’un stade très avancé. Les zones frontale et pariétale sont clairement touchées, mais une bande de cheveux les sépare encore, et la plupart des hommes à ce stade disposent de bonnes options, tant en matière de traitement médical que de restauration chirurgicale.
Quelle est la différence entre les types 4 et 5 de Norwood ?
La bande de cheveux qui relie les deux côtés au sommet du cuir chevelu constitue la principale différence. Elle est plus fine dans le type 4 de Norwood, mais reste présente ; au type 5, elle s’est encore considérablement rétrécie, et au type 6, elle a complètement disparu.
Combien de greffons faut-il généralement pour un cas de type 4 selon la classification de Norwood ?
Le nombre de greffons varie généralement entre environ 2 500 et 4 000, couvrant à la fois la ligne frontale et le sommet du crâne, bien que le nombre exact dépende de la densité de la zone donneuse et de l’étendue de chaque zone à traiter.
Une intervention chirurgicale est-elle toujours nécessaire dans les cas de type 4 de Norwood ?
Non. Certains hommes obtiennent de bons résultats avec un traitement médicamenteux seul, en particulier si l’objectif prioritaire est de ralentir la perte de cheveux plutôt que de restaurer la densité capillaire. La chirurgie devient une option plus pertinente lorsque la réserve de cheveux donneurs est importante et que le patient souhaite retrouver une couverture capillaire visible dans les deux zones.
Sources
- Norwood OT. Calvitie masculine : classification et incidence. Southern Medical Journal. 1975 ; 68(11) : 1359-1365. PubMed
- Wirya CT, Wu W, Wu K. Classification de l’alopécie androgénétique masculine. International Journal of Trichology. 2017 ; 9(3) : 95-100. PMC5596658
Ce guide a été rédigé et relu par le Dr Mehmet Erdoğan, médecin spécialiste de la greffe de cheveux à la Smile Hair Clinic, à Istanbul.
